DEMANDE DE RÉEXAMEN

RENSEIGNEMENTS SUR LE CANDIDAT | CANDIDATE INFORMATION

Prénom | First name *

Nom | Last name *

Numéro de membre | Member ID *

Date de naissance | Date of birth *

Courriel | E-mail *

INFORMATIONS SUR LE RÉEXAMEN | INFORMATION ON THE REVIEW

Date du réexamen | Review's date *

Affiliation qui accueille le réexamen | Affiliation hosting the review *

Nom du moniteur qui évaluera le réexamen | Name of the instructor who will evaluate the review *

Je confirme que le membre affilié et le MSN ont approuvés cette demande

I confirm that the affiliated member and the MSN have approved this request

PIÈCES JUSTIFICATIVES | SUPPORTING DOCUMENTS

Brevet Croix de bronze | Bronze Cross Certificate *

Brevet Premiers soins Général | First Aid Certificate *

Rapport d'échec de la formation Sauveteur national | National lifeguard training failure report *

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