Formulaire de demande de mesure équivalente // Equivalent measure request

Prendre note que les demandes de dérogation concernant l'âge des candidats pour la formation ne seront pas acceptées.

Demande de mesure équivalente // Request for equivalent measure

Nom de l'affiliation // Affiliation name *

Numéro d'identification de l'affiliation // Affiliation identification number *

Personne responsable de la demande // Person responsible for the request *

Numéro de téléphone // Phone numbre *

Courriel // Email *

La dérogation fait référence à quel point ou quelle page du Guide des programmes en vigueur? // The derogation refers to which page of the Program Guide ? *

Date de la formation /// Training date *

Jour

Mois

Année

Lieu de la formation // Location where training will take place *

Numéro de l'examen (si effectif) // Exam number (if effective)

Numéro de membre du moniteur (si effectif) // Identification number of the trainer (if effective)

Numéro de membre du candidat (si effectif) // Identification number of the participant (if effective)

Décrivez en quoi la situation diffère des exigences du Guide des programmes et expliquez les raisons de cet écart. // Describe in what the given situation differs from the requirements set by the Program Guide and explain the reason for the gap. *

Décrivez les mesures proposées et démontrez comment elles permettent d'atteindre le niveau de qualité et de sécurité du Guide des programmes. // Describe the measures proposed and demonstrate how they will reach the standards of the Program Guide. *

Demande complétée par // Request completed by *

Date // Date *

Jour

Mois

Année

Déclaration // Declaration *

Je certifie que tous les renseignements inscrits dans ce formulaire sont justes et véritables.

I certify that all the information mentioned in this form are accurate and true.

Formulaire de demande de mesure équivalente // Equivalent measure request

Société de sauvetage